Изменится ли что-нибудь в отношении врачей Эстонии к лечению детей? Свежая докторская диссертация поднимает некоторые важные вопросы.
Детям дают слишком много антибиотиков
Обращаем ваше внимание, что статье более пяти лет и она находится в нашем архиве. Мы не несем ответственности за содержание архивов, таким образом, может оказаться необходимым ознакомиться и с более новыми источниками.
В конце января в Тартуском университете будет защищаться докторская диссертация, результаты исследования которой заставляют серьезно задуматься: почему в Эстонии на тысячу детей выписывается почти в два раза больше антибиотиков, чем в Швеции?
Если в 2007 году на тысячу детей в Эстонии было выписано 616 рецептов на антибиотики, то в Швеции этот показатель составил 353 рецепта, то есть почти в два раза меньше.
И почему наши врачи выписывают детям антибиотики более широкого спектра действия, а их шведские коллеги — более узкого? Сравнение, приводимое в докторской диссертации Яны Лассь, базируется на анализе всех рецептов лекарственных препаратов, выписанных детям в 2007 году в Эстонии и Швеции.
Так что же такое более широкий и узкий спектр действия? В нашем организме функционирует огромное количество различных бактерий, и чем шире спектр действия антибиотиков, тем большее число всевозможных бактерий уничтожит препарат помимо возбудителей заболевания.
По этой причине целесообразно, по возможности, применять лекарства более узкого спектра действия, однако у эстонских врачей, к сожалению, пока еще есть к чему стремиться в этом направлении. Использование антибиотиков широкого спектра действия приводит к повышению устойчивости бактерий к лекарствам, как случается в результате необоснованного приема различных антибиотиков.
Лекарство по требованию
По словам Лассь, пока основательно не изучено, почему наши врачи склонны выписывать антибиотики и используют при этом препараты именно широкого спектра действия.
«Одной из причин могут служить относительно либеральные для эстонских врачей инструкции по применению лекарств, — пишет она. — Иногда инструкция рекомендует использовать антибиотик более широкого спектра действия, несмотря на то, что можно было бы обойтись классическим пенициллином».
Причиной может служить и маркетинг лекарственной промышленности, и отсутствие точных знаний относительно инструкции по применению препарата или просто ее игнорирование. Последнюю версию подтверждает то, что детям слишком часто выписывают антибиотики при остром бронхите, который в большинстве случаев в лечении антибиотиками не нуждается.
Исследования показали, что некоторые родители требуют выписать заболевшему ребенку антибиотик даже когда им разъясняют, что речь идет о вирусном заболевании.
Старший научный сотрудник медицинского факультета Тартуского университета и практикующий семейный врач Марье Оона отмечает, что при лечении вирусных инфекций от антибиотиков нет никакой пользы. Следует отметить, что сознательность родителей в отношении применения антибиотиков растет. «Родители радуются, если мы вместе приходим к выводу, что в лечении антибиотиками ребенок не нуждается», — добавила Оона.
По словам Лассь, в Швеции даже действует государственная программа STRAMA, которая ставит целью сокращение чрезмерного применения антибиотиков.
«Для врачей в Швеции действуют очень жесткие инструкции по применению лекарств, — сказала она. — Выписывать некоторые антибиотики им не разрешается».
Из исследования Лассь вытекает, что при назначении антибиотиков маленьким детям разница между Швецией и Эстонией весьма значительна, а вот среди подростков и молодежи эти различия сокращаются. Вероятно, что во взрослой возрастной группе эти различия еще меньше. «На фоне всей Европы у нас выписывается относительно мало антибиотиков», — отметила Оона, но по сравнению со Швецией, считает она, все-таки довольно много.
Лечиться надо разумно
В Южной Европе антибиотики можно запросто купить в аптеке без рецепта, там они довольно много используются. Чрезмерное применение антибиотиков привело на юге к тому, что возбудители заболеваний становятся все менее чувствительными к лекарствам.
Марье Оона сама жила в Швеции и знает, что там намного чаще, чем в Эстонии, применяют феноксиметилпенициллин — антибиотик более узкого спектра действия.
Однако наши врачи чаще выписывают детям амоксициллин — антибиотик более широкого спектра действия, который также относится к препаратам пенициллиновой группы. По словам Оона, амоксициллин оказывает гораздо более сильное влияние на микрофлору кишечника, вызывая в том числе и расстройство стула.
«Амоксициллин излечивает некоторые виды бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, на которые феноксиметилпенициллин действия не оказывает», — сказала Оона. По ее словам, проблемой классического пенициллина являлся его плохой вкус, из-за которого дети не хотели принимать препарат даже в виде сиропа, хотя в наше время его вкусовые качества улучшились.
«Более серьезная проблема мне видится не в пенициллине, а в том, что в Эстонии значительно чаще, чем в Швеции, назначаются антибиотики из группы макролитов, — добавила Оона, ознакомившись с содержанием работы Лассь. — Резистентность бактерий к макролитам формируется довольно быстро, и поэтому их применение должно быть очень обоснованным. Кроме того, в Эстонии, по сравнению со Швецией, детям чаще назначались т.н. резервные антибиотики».
Отсутствие торговой лицензии освобождает от ответственности
В докторской диссертации Яны Лассь приводится еще один тревожный факт: 25 процентов лекарств, которые применялись при лечении новорожденных в детских больницах Таллинна и Тарту, не имели торговой лицензии в ЭР.
Судя по официальной информации, треть лекарств, имевших торговую лицензию, не имела показаний для лечения детей.
Лассь проанализировала все рецепты, выписанные детям в 2007 году, и лекарства, которые давались новорожденным в детских больницах Таллинна и Тарту в 2008 и 2009 годах. Судя по данным больниц, 25% лекарств, которые выписывали новорожденным, не имели торговых лицензий.
На лекарственные препараты можно получить торговую лицензию, действующую в Эстонии или во всех странах Евросоюза. Однако лекарственные препараты не имели ни эстонской, ни европейской торговых лицензий.
По словам Лассь, большинство таких незарегистрированных в Эстонии лекарств использовались длительное время. В качестве примера Лассь привела препятствующий свертыванию крови гепарин, который заказывается сейчас в Бельгии.
«Для ввоза гепарина было подано ходатайство в Департамент лекарств. Без гепарина невозможно лечить многих пациентов, этот препарат крайне необходим», — пояснила Лассь. В большинстве случаев речь идет о необходимых лекарствах, которые по какой-то причине просто не зарегистрированы в Эстонии.
В своей научной работе под лекарственными средствами off-label Лассь имеет в виду препараты, используемые вне утвержденных показаний, то есть такие препараты, в аннотациях к которым ничего не говорится о том, что их можно давать детям, или, судя по аннотации, они противопоказаны детям.
«На самом деле действие лекарств off-label на детей достаточно изучено, но либо эти исследования проводились не фармацевтической фирмой, либо результаты недавних исследований еще не отражены в информации о лекарстве», — сказала Лассь.
Среди препаратов off-label, рецепты на которые выписывали врачи, два процента таких лекарств, в аннотациях к которым четко сказано, что они противопоказаны детям. «Но большинство из них были противопоказаны не потому, что детям давать их опаснее, чем взрослым, это объясняется в основном тем, что нет полной информации о том, как они влияют на детей», — пояснила Лассь.
По ее словам, нужны лекарства, предназначенные именно детям, и нужно проводить соответствующие исследования. «Прежде отсутствие исследований лекарственных препаратов, предназначенных для детей, объясняли этическими соображениями, — сказала Лассь. — Говорили, что во время исследований детям придется принимать лекарства, побочные действия которых неизвестны, что у них будут брать кровь, причинять им страдания, маленькие дети не могут дать своего информированного согласия на участие в исследовании».
Но затем задались вопросом, что этичнее — проводить клинические исследования лекарств для детей в контролируемых условиях или бесконечно испытывать лекарства на большом количестве детей.
Отдельный связанный с испытанными на взрослых лекарствами вопрос — какое количество препарата можно давать детям. Ранее зачастую руководствовались мнением специалистов, и ребенку давали, например, не целую таблетку, а половину.
Но дети, тем более новорожденные, это не маленькие взрослые. Организм новорожденного отличается от организма взрослого человека, в числе прочего, активностью энзимов, «перерабатывающих» лекарства. Не исключено, что лекарственный препарат, назначаемый на основе массы тела, может подействовать на организм ребенка сильнее, чем на организм взрослого», — пояснила Лассь.
Во всем мире при лечении детей широко применяются лекарственные средства off-label, однако в Эстонии лекарства, не имеющие торговой лицензии, применяются значительно шире.
Как сказала заместитель гендиректора Департамента лекарств Катрин Кийск, производители часто не удосуживаются получать торговые лицензии на некоторые лекарства, хотя они могут быть незаменимыми. Регистрация лекарств требует времени и затрат, и проще вообще не получать торговую лицензию.