Перечень услуг здравоохранения постоянно меняется

Когда в 2012 году обновляли перечень услуг здравоохранения, в него включили услуги физиотерапии и эрготерапии, оказываемые одновременно нескольким пациентам. Фото: Scanpix/CORBIS

Услуги здравоохранения, оказанные человеку, имеющему медицинскую страховку, как правило, оплачивает Больничная касса, однако медицинская страховка покрывает не все расходы.

Больничная касса организует медицинское страхование, компенсирует льготные лекарства и вспомогательные медицинские средства, выплачивает компенсации по болезни, занимается другими вопросами, касающимися здоровья.

Иногда люди ошибочно думают, что медицинская страховка покрывает все расходы, которые связаны с медициной. Действительно, большую часть услуг Больничная касса компенсирует в полном объеме, однако некоторые услуги и лекарства пациент должен частично оплатить.

Когда речь идет о медицинской страховке, мы говорим о том, что размер пакета страхования показывает, какие услуги и в каком объеме оплачивает Больничная касса. Вопросы, за что именно и сколько платит Больничная касса, регулируются тремя правовыми актами, включая перечень услуг здравоохранения.

Для чего необходим перечень услуг здравоохранения?

Перечень услуг здравоохранения представляет собой список медицинских услуг, процедур, лекарств вместе с ценами и условиями оплаты.

Больничная касса оплачивает медицинскому учреждению приведенные в перечне услуги в случае, если они были оказаны имеющему медицинскую страховку лицу по медицинским показаниям.

Раз в год перечень услуг здравоохранения пересмат­ривается, в него вносятся изменения в соответствии с потребностями и возможностями. Это делается для того, чтобы люди могли получать лучшее лечение. Перечень обновляется совместно с больницами и врачами-специалистами.

Больничная касса может оплачивать только те услуги, на тех условиях и максимально по той цене, которые указаны в утвержденном правительством перечне услуг здравоохранения.

Поскольку стоимость медицинского оборудования и инструментов меняется, совершенствуются методики и организация лечения, меняются и расходы, что приходится учитывать при финансировании, внося изменения в список медицинских услуг и их стоимость. Перед внесением изменений проводится тщательный анализ вместе с экспертами и специалистами.

Каким образом вносятся изменения?

Изменения в перечень услуг здравоохранения вносятся в основном раз в год. Соот­ветствующие предложения могут вносить объединения врачей, Эстонский союз больниц, а также Больничная касса. Работа по внесению изменений проводится в двух направлениях:

1) в перечень вносятся услуги, необходимость которых доказана*, а также учитываются предложения по изменению некоторых услуг, которые уже есть в перечне;

2) модернизируется структура, описание и цены услуг в какой-то одной области, например, в кардиологии.

В первом случае действия и порядок регулируются постановлением правительства. Необходимо оценить, насколько каждая новая услуга обоснована, как она повлияет на здоровье пациента, бюджет медицинского страхования, на общество и политику здравоохранения, словом, ее затрато-эффективность**.

В каждом конкретном случае оценку дает специалист в соответствующей области. Доказательно-медицинскую оценку дает врач-специалист, которого рекомендовал медицинский факультет Тартуского университета или Департамент лекарств. Оценку, как включение новой услуги отразится на бюджете медицинского страхования, дают, как правило, экономисты Больничной кассы.

Не остается в стороне от этой работы и Министерство социальных дел и здравоохранения, которое, руководствуясь приоритетами в области здравоохранения, оценивает, нуждается ли общество в этих услугах, имеется ли необходимая инфраструктура, если ли возможности подготовить медперсонал.

И в том, и в другом случае стоимость услуги рассчитывается на основании специально разработанной методики ценообразования.
Эта методика основана на широко принятом во всем мире учете основных средств, которые понадобятся для оказания услуги, т.е. сначала необходимо описать необходимые действия, затем пояснить, кто именно будет оказывать услугу (врач, медсестра и т.д.), какое медицинское оборудование и приборы понадобятся. В этом вопросе тоже не обойтись без знаний специалистов, которые составят описание приема врача-специалиста, оценят продолжительность приема, оснащенность кабинета медицинской аппаратурой и т.д.

Таким образом, для того чтобы изменить цены на услуги здравоохранения, необходимо сотрудничество: с одной стороны нужны знания врачей об используемых средствах, с другой — требуются знания работников Больничной кассы о методике и принципе расчета цен.

Меняются не только названия услуг здравоохранения и цены на них — в перечень вносятся и новые услуги. Как мы уже сказали, необходимость внесения услуги в перечень должна быть обоснована, необходимо учитывать и средства, которые имеются в бюджете медицинского страхования. Новая услуга должна оказывать более эффективное влияние на здоровье пациента, чем те, что были прежде.

Нужно учесть и расходы: обойдется ли новая услуга на здоровье в большую или меньшую сумму, чем альтернативная, повлияет ли она на качест­во или продолжительность жизни пациентов.

Например, когда в 2012 году вносились изменения в отношении ортопедических операций, учли, что увеличится количество менее травматичных операций, и поэтому в перечне они должны быть выделены отдельно. Перечень пополнился несколькими артроскопическими операциями и операциями, проводимыми по методу мини-артротомии. Они более щадящие, позволяют пациенту быстрее восстановиться и вернуться на работу.

При обновлении перечня услуг восстановительного лечения в него включили услуги физиотерапии и эрготерапии, оказываемые одновременно нескольким пациентам. Разделение индивидуальных и групповых услуг восстановительного лечения позволяет более эффективно планировать лечение с привлечением физиотерапевтов, сделать услуги более доступными и выбирать те, в которых больше нуждаются пациенты.

Совет Больничной кассы отбирает ходатайства, заслуживающие внимания, высказывает мнение, какие медицинские услуги следует включить в перечень, предлагает министру социальных дел представить новый перечень услуг на одобрение правительству. Обновленные услуги и цены вносятся в перечень услуг здравоохранения, при необходимости указываются и условия, при которых они могут быть оказаны.

Какие новые услуги добавились в 2013 году?

В 2013 году в перечень услуг здравоохранения были включены новые ортопедические операции и процедуры, услуги лучевой терапии и восстановительного лечения, а также некоторые другие новые услуги, был изменен ряд максимальных цен на оказываемые услуги. Так, в перечень включили биологическое лекарство для лечения больных, страдающих рассеянным склерозом (Sclerosis Multiplex).

В заключение можно сказать, что Больничная касса, обновляя перечень услуг здравоохранения и внося изменения в их цену, всегда делает это в сотрудничестве с высококвалифицированными врачами-специалистами, а также со специалистами в области здравоохранения Больничной кассы. Сотрудничество продолжается и после подготовки проекта перечня услуг здравоохранения, в который при необходимости можно внести уточнения и изменения.

* Услуга, необходимость которой доказана — это когда исходят из доказательной медицины, т.е. при оценке рисков используют наилучший доказательный материал.

** Затрато-эффективность —
по сравнению с альтернативой дает
при тех же затратах лучший результат.

Чего ожидать в 2014 году?

• В нынешнем году совместно с объединениями врачей-специалистов ведется работа по модернизации нейрохирургических и кардиохирургических операций, неврологических и нейрофизиологических услуг и изменению максимальных цен на психиа­трические услуги. Более точно Совет Больничной кассы определит перечень услуг в ноябре.

• Будет пересмотрено финансирование и пакет услуг, оказываемых семейным врачом и медсестрой — Больничная касса получила предложения внести в перечень новые услуги.

• Совместно с семейными врачами и врачами-специалистами будет продолжена работа по развитию э-консультаций*, осуществляемых через инфосистему здоровья, а также работа по расширению списка специальностей.

* Начавшая действовать в 2013 году э-консультация позволяет семейному врачу через инфосистему здоровья консультиро­вать­ся с урологами и эндокринологами, что позволяет ставить более точный диагноз, назначать своевременное лечение, корректиро­вать план лечения, не направляя пациента к врачу-специалисту.