Таави Тилльманн: проблема договоров ласнамяэских врачей показала, почему конкуренция в здравоохранении не работает

Таави Тилльманн. Фото: Erik Prozes / Postimees

Наша главная проблема заключается в том, что мы тратим семь процентов от ВВП на здравоохранение, пишет в Postimees эстонский ученый, лектор Университетского колледжа Лондона, доктор Таави Тилльманн. Мы должны как можно скорее догнать средний показатель по ЕС, который составляет десять процентов, предпочтя госсектор частному сектору.

Мы избегаем госпоставки и вместо нее используем прозрачный и милый народу механизм распределения денег на здравоохранение. Руководитель Больничной кассы и члены Партии реформ хотят увеличить выделяемые частной медицине суммы с нынешних семи процентов до десяти. Говорят, что конкуренция – движущая сила экономики: «Для этого в Эстонии предусмотрена госпоставка. Есть желание эту конкуренцию увеличить» (04.08.2018). Действительно, в целом в экономике конкуренция – это хорошая и позволяющая двигаться вперед сила. Но есть пара исключений, и наука экономика это ясно показывает, когда возникновение конкуренции скорее снижает эффективность. 317 научных работ по этой теме показали, что производительность частных больниц в среднем на 5-20% ниже, чем государственных. Расскажу, как это происходит.

Конкурс в области обороны, образования и здравоохранения – это плохо

Представьте, как Минобороны должно выбрать: заключить договор с Куперьяновским батальоном или со Скаутским батальоном. Проигравший конкурс батальон не получил денег и его солдаты перебежали в ряды победителя. С точки зрения микроэкономики такой конкурс может сделать вещи более эффективными, с точки зрения макроэкономики – нет. Подобные изменения подорвали бы лояльность военных, и в кризисной ситуации это может плохо кончиться. Не исключено, что один батальон станет считать врагом второй батальон. Поэтому сотрудничество и централизованное управление вооруженными силами всегда эффективнее, чем проведение конкурса на госпоставку. По тем же причинам не проводят конкурсов в сфере образования, полицейской службы, пожарной безопасности, социальной защиты и здравоохранения.

Ключевая проблема: «качественную медицинскую услугу» трудно определить

Больничная касса в условиях госпоставки пыталась дать определение такому понятию, как «качественная медицинская услуга». В них не обратили достаточно внимания на место оказания услуги, из-за чего понимание ее качества пациентами шло вразрез с условиями конкурса. В будущем это можно исправить. Но этого недостаточно. Качеству медицинских услуг невероятно трудно дать определение, это сложно сделать и тем, кто составляет условия, и самим пациентам. Исходя из этого, экономисты (например, получивший Нобелевскую премию Джозеф Стиглиц) советуют избегать в здравоохранении конкурса с частным сектором, чтобы обеспечить эффективность. Конкурсы на госпоставку с благородной целью в медицине не проводятся по четырем причинам: «сбор вишен» - подгонка результатов, чрезмерное лечение, «обрезание углов» и расходы на смену поставщика.

1. Частный сектор «собирает вишни»

Некоторые услуги Больничной кассы недооценены, а некоторые – переоценены. Государственные больницы не злятся на это, поскольку средняя цена услуг в целом разумна. Частные больницы нацелены именно на услуги с высокой прибыльностью. Комплексные и непредсказуемые (неотложная помощь и хронически больные пациенты с несколькими заболеваниями) услуги останутся за государственными клиниками. То есть, прибыль системы отдадут в частные руки, а ее риски понесут налогоплательщики. С такой точки зрения прибыль частных больниц не выглядит справедливой, поскольку многое из их услуг – это злоупотребление неточностью ценника. Проблема в сложности медицины, где трудно составить ценник, который отображал бы правильную» цену. Всегда что-то висит в воздухе, и частный сектор может это использовать.

2. Частная медицина «лечит» то, что не нуждается в лечении

Врачи знают о своих услугах в несколько раз больше, чем пациенты. Если работающим в частном секторе врачам позволить рекламировать себя не регулируемом рынке, им было бы проще использовать наивность пациентов. Например, в 1900-х детям от кашля и зубной боли советовали героин и кокаин. К счастью, сейчас рынок лекарств жестко контролируется государством, чтобы защитить интересы пациентов. Пациенту, выбирающему между двумя врачами, сложно определить, кто из них лучше. Позиция, нацеленная на получение прибыли, заставляет частные клиники вести себя как волки в овечьей шкуре.

Например, в зале ожидания частной клиники хорошее освещение и красивые секретари, что снижает уровень тревоги пациента. Врач может увеличить время консультации, чтобы спокойно создать доверие в отношении происходящего. Это все замечательно. Но клиника должна зарабатывать деньги, чтобы все это (плюс дивиденды), оплатить. Прощу всего насоветовать пациенту больше процедур и лекарств, которые ему не нужны.

3. Частный сектор «срезает углы»

Представим пациента, обладающего полной информацией обо всех больницах и их плюсах и минусах. Его привлекают для участия в разработке условий конкурса на госпоставку. Даже если он напишет документ о «качественной услуге» объемом в 50 страниц, этого не будет достаточно. Выигравшая конкурс частная клиника найдет нюансы, сумеет оптимизировать свою деятельность, «срезать углы» и сэкономить деньги. В реальности (как в Ласнамяэ) условия конкурса довольно краткие, оставляющие еще больше пространства для оптимизации.

Например, на бумаге у выигравшей фирмы могут быть прекрасные планы, но реального опыта у нее нет. Подобные конкурсы последние двадцать лет использует Великобритания, чья система похожа на эстонскую. В результате качество медицины снизилось. British Medical Journal, один из самых уважаемых медицинских журналов в Европе, провел опрос среди миллиона пациентов, как выяснилось, те, кто лечился у государственных врачей, довольны ими больше, чем те, кто ходил в частные клиники.

4. Потеря времени на проведение конкурса и внезапные замены

Издание Päevaleht 04.10.2018 написало, как важно для пациентов, чтобы не приходилось менять врача каждые три-четыре года. Согласен. Смена поставщика услуги неудобна для пациента и персонала. В такой сфере, как психиатрия, это означает, что деликатные отношения между врачом и пациентом придется выстраивать с нуля.

Внезапно потерявшая договор больница должна быстро продавать технику выплачивать работникам деньги за сокращение и идти либо в суд, либо в СМИ, нападая на Больничную кассу или конкурентов. Это все отнимает время и деньги, что, в свою очередь, скажется на цене или на качестве.