/nginx/o/2018/10/31/11539661t1h647e.jpg)
Если через СМИ и кампании заставить людей не обращаться в отделения неотложной помощи (ЭМО), это может привести к фатальным последствиям, предупреждает в Postimees многолетний руководитель Клиники Тартуского университета, доктор медицины Урмас Сийгур.
Госконтроль составил объемный анализ – «Экстренная медицина. Действительно ли в отделениях экстренной медицины лечат тех пациентов, чье состояние здоровья требует неотложной помощи?», который в последние недели вызвал небывалое количество откликов. По правде говоря, на поставленный в названии отчета вопрос можно ответить как да, так и нет.
Конечно, в ЭМО оказывают неотложную помощь, согласно дефиниции – медицинскую услугу, и если ее оказание отложить или вовсе ее не предоставить, это может вызывать смерть или устойчивое нарушение здоровья. В то же время, обязанности и компетенция ЭМО не ограничивается только лишь экстренной помощью. Большая часть состояний, которые не ведут к немедленной смерти и не обязательно должны стать причиной устойчивых нарушений здоровья, все же нуждаются в неотложном вмешательстве в ЭМО. Однако в данном анализе термины «неотложная помощь» и «экстренная помощь» используются в качестве синонимов, что ведет к ошибочным выводам.
Согласно необходимости в срочности врачебного вмешательства, при прибытии в ЭМО пациентов делят на пять категорий: «красный», то есть опасно для жизни – нуждается в помощи сразу; «оранжевый», то есть потенциальная опасность для жизни, время попадания к врачу – 15 минут; «желтый», то есть экстренный, но стабильный, время попадания к врачу – до одного часа; «зеленый», который должен попасть к доктору в течение трех часов, и «синий», который не нуждается в экстренной помощи, время ожидания – до шести часов.
Госконтроль в своем анализе (п. 9) провел границу между нужной и ненужной работами ЭМО, между «желтой» и «зеленой» категориями, и пришел к выводу, что большая часть (57 процентов) обращающихся в ЭМО не нуждаются в помощи там, то есть отделения неотложной помощи выполняют много ненужной работы. Позже, из того же отчета, мы узнаем, что больницы на такой «простой работе» зарабатывают отличный доход. Ни с одним из этих утверждений нельзя согласиться. Рассмотрим на это на примере Клиники ТУ.
В 2017 году в отделение неотложной помощи Клиники ТУ обратилось 43 000 пациентов. Из них 47 процентов имели мелкие травмы и 53 процента имели общие заболевания или тяжелые травмы. «Красных» было три процента, «оранжевых» - семь процентов, «желтых» - 41 процент, «зеленых» - 45 процентов и «синих» - 4 процента, то есть, по мнению Госконтроля, необоснованных и не нуждающихся было соответственно 51 и 49 процентов. Но большую часть «зеленых» составляют те самые посетители травмопункта. Для них ЭМО – это единственно возможное и обоснованное место для обращения за помощью.
Возможности помощи первичного уровня (семейных врачей) в случае травм весьма ограничены. Таким образом, «зеленым», которые якобы могли бы получить помощь у семейного врача, не остается ничего другого. А для общественности это прозвучало, будто большая часть обращений в ЭМО была напрасной, а работа семейных врачей осталась не сделанной.
Для того, чтобы оценить, как много обратившихся в ЭМО пациентов находились в том состоянии, при котором им могли бы помочь семейные врачи, Госконтроль провел опрос-анкетирование в восьми больницах. Из этой выборки убрали пациентов с травмами, но кроме «зеленых» и «синих» охватили и «желтых». Последние, если мы вспомним о триажных категориях, по прибытии в ЭМО были оценены как экстренные больные, которые должны получить помощь в течение часа. На вопрос анкеты "было ли обращение в ЭМО обосновано с медицинской точки зрения", отвечал врач ЭМО, чьи знания о работе семейных врачей могут варьироваться, а оценка из-за этого в какой-то степени искажена.
В результате пришли к выводу, что из этой прошедшей анкетирование группы около половины (49 процентов) страждущих могли бы обратиться к семейному врачу. Невозможно оценить репрезентативность и разделение по группам выборки на основании отчета аудита, но недоумение вызывает разброс результатов от 17 процентов в Валгаской больнице до 86 процентов в Ида-Таллиннской центральной больнице.
В случае Клиники ТУ этот результат составил 36 процентов. Прибавим всю когорту пациентов клиники с травмами (правда, и там есть обращения, при которых было бы достаточно самостоятельной помощи), и этот показатель вырастает почти до 50 процентов, что уже может быть похожим на правду. И общество снова узнало, что большая часть обращений в ЭМО была неоправданной. И задетыми здесь себя чувствуют как семейные врачи, так и персонал ЭМО, а все они, большей частью, очень хорошо делают свою работу.
Те, кто хоть немного знаком с работой ЭМО, или видел утром лица заканчивающей работу смены, знают, что ни работники, ни руководители больниц не заинтересованы в непрофильной деятельности. С одной стороны, это съедает деньги Больничной кассы, как и определил Госконтроль, а с другой, пациенты этой группы часто самая настойчивые и просто мешают работе. За дверью каждого отделения ЭМО, образно говоря, стоит как минимум один адвокат и журналист, чтобы обнаружить конфликт или ошибку, а вошедшего в приемный покой очень сложно выставить за дверь, не имея на этот счет очень определенных правил.
Больничная касса начала кампанию по просвещению людей: когда идти в ЭМО, а когда к семейному врачу. Каждое обучение, конечно, содержит свое рациональное зерно, но существенного эффекта от этого ждать не нужно. Оценка пациента своего состояния здоровья всегда будет субъективной, он дальтоник и по отношению к светофору ЭМО.
Что такое мелкая травма или насколько сильной является боль средней силы? Оценка всегда очень индивидуальна и может уходить как в одну, так и в другую сторону - переоценки или недооценки. Для объяснения последнего я приведу всего одну цифру: в прошлом году из пациентов ЭМО Клиники ТУ, получивших «красную» категорию, 16,9 процента пришли сами, а не вызывали скорую помощь. Если в результате этого аудита и кампании у людей будет сформировано мнение, что самому в ЭМО лучше не обращаться, это может иметь фатальные последствия.
Семейный врач в ЭМО не во время исполнения обычной работы – это со всех сторон приемлемый способ, если первичный триаж будет делить больных на два списка: к семейному врачу и в ЭМО. Однако есть опасение, что на нашем недоукомплектованном первичном уровне просто не хватит для этого человеческих сил, а кроме того это должно быть поддержано помещениями в ЭМО и иметь логистическое решение. Ближайшее место, где можно найти самый свежий опыт – недавно открытая в Хельсинки детская больница. Но помощь могла бы быть и от того, что крупные центры семейной медицины в городах начнут работать значительно дольше.
Нужна лучшая коммуникация между семейными врачами и ЭМО, как в плане движения информации и взаимной доступности, так и в смысле профессиональных и личных контактов. Например, можно было бы вместе пересмотреть какую-то выборку из анкет, заполненных в ходе исследования. И вместе, на уровне профессиональных обществ, договориться о каком-то критерии оценивания, на основании которого прибывшего в ЭМО непрофильного пациента можно было бы смело отправлять на прием к семейному врачу, в идеале забронировав для него время приема.
Я уже слышу стройный хор оппонентов, но недавняя новость о том, как в Латвии за необоснованный вызов скорой помощи уже начали предъявлять людям счета, все же должна заставить задуматься. Первым предпочтением применения этого должен быть оговоренный критерий, по которому можно делить случаи первичной помощи и ЭМО. Я думаю, что эта идея, по крайней мере, заслуживает обсуждения. В Клинике такой прецедент уже имеется. Если во время дежурства ушной клиники к нам приходит пациент с жалобой на пробку в ухе, ему предлагают либо обратиться к своему семейному врачу, либо получить эту услугу сейчас, но за деньги.
Золотого решения для всех проблем, конечно, нет, но в треугольнике – семейный врач-ЭМО-пациент – нужно попытаться сообща найти лучшее решение. В любом случае, ничего хорошего не получится ни из истерического раздувания проблемы, ни из действительно взвешенных, но взаимных обвинений.