/nginx/o/2018/07/20/10954512t1h909c.jpg)
Несколько лет назад жительница Эстонии ударила своего спутника жизни ножом в живот. Получивший опасное для жизни ранение потерпевший выжил, но его лечение длилось почти полгода, и Больничная касса потратила на это 45 000 евро. Поскольку речь идет об умышленном нанесении вреда здоровью, БК через суд потребовала с осужденной возмещения этой суммы, пишет Postimees.
Каждый год Больничная касса предъявляет людям и медицинским учреждениям около двух тысяч требований на несколько миллионов евро, чтобы взять под контроль безосновательную трату средств медицинского страхования.
Например, собственник животного обязан защищать общество от животного как источника повышенной опасности. БК требовала деньги и с безответственного хозяина, собаки которого выскочили из-за забора и напали на прохожего, причинив ему тяжкие повреждения. Расходы на лечение достигли суммы в 4000 евро.
Также не остается без последствий получение компенсации по временной нетрудоспособности, которую пытаются получить обманным путем. В 2018 году было сделано несколько крупных предписаний, – на 4000, 5000 и 9000 евро – в которых требовали вернуть необоснованно выплаченные компенсации по временной нетрудоспособности. Схема обмана чаще всего одинаковая: до выхода в декрет оформляли фиктивный трудовой договор и декларировали за человека выплату заработной платы, чтобы увеличить такие государственные компенсации, как компенсация за роды, родительская компенсация, компенсация по болезни и так далее. В ходе проверок Налогово-таможенный департамент выясняет, что выплаты были иллюзорными и реальных трудовых отношений не было, после чего выносится решение об удалении данных о работе из регистра, а из деклараций убирают задекларированного.
Больничная касса предупреждает, что она ведет тесное сотрудничество с Налогово-таможенным департаментом и очень быстро выходит на след таких случаев. По словам руководителя отдела востребований БК Елены Конт, больше всего касса предъявляет требования тем, кто нанес вред здоровью других людей.
Часто деньги требуют вернуть и тех, кто безосновательно получил компенсацию по медицинской страховке, прежде всего, деньги по больничному листу. От требований не уходят и медицинские учреждения, сотрудники которых оказывают необоснованные услуги, представляют ложные данные, неправильно выписывают больничные листы или лекарства на основании льготных рецептов.
«Для многих может стать неожиданностью, что Больничная касса требует от человека, причинившего вред чьему-либо здоровью, вернуть деньги, потраченные на его лечение. Медицина не такая дешевая, и многие понимают это только тогда, когда им приходится компенсировать затраты на лечение потерпевшего в размере тысяч, если не десятков тысяч евро», - сказала Конт.
Таким образом, человек, который причинил вред здоровью другого человека, должен возместить расходы на лечение потерпевшего, компенсацию по временной нетрудоспособности и лекарства. Как правило, Больничная касса предъявляет такие требования тем, кто был признан виновным в уголовном порядке: «Главным образом, речь идет о повреждениях, нанесенных в ходе ссор между знакомыми, во время совместного распития алкоголя или в случаях семейного насилия».
Если из получивших требование людей каждый третий возмещает затраты, связанные с лечение потерпевшего, то в половине случаев БК приходится требовать эти суммы через суд, а затем - в ходе исполнительного производства. В 2018 году Больничная касса предъявила 407 требований по возмещению нанесенного ущерба на сумму в 706 096 евро.
Требования о возмещении расходов на лечение людей, получивших травмы в результате аварий, Больничная касса предъявляет страховым обществам.
«В случае если причиной аварии стал пьяный водитель и страховка отказывается компенсировать расходы, Больничная касса требует оплатить расходы на лечение пострадавшего у спровоцировавшего аварию водителя», - говорит Конт, по словам которой, и такие требования для многих оказываются неожиданными.
В 2018 году БК предъявила 815 требований, связанных с авариями, на сумму 837 000 евро.
Деньги, выплаченные в качестве компенсации, востребуются тогда, когда человек получил компенсацию необоснованно, то есть у него не было на это права. По словам руководителя отдела востребований, основной причиной предъявления требования является предоставление ложных данных, например, неверно указанный период освобождения от работы, задекларированные налоги, превышающие действительность, работа во время наличия больничного листа или нахождение в отпуске.
В случае если врач или работодатель изменит после выплаты компенсации данные о листе нетрудоспособности, Больничная касса должна заново пересмотреть этот лист и провести перерасчет компенсации. Необоснованно выплаченную компенсацию после того как поговорит с человеком Больничная касса может удержать из выплат следующего периода, или потребовать вернуть уже выплаченную сумму.
«Время от времени происходит и такое, что у человека не было права на компенсацию, поскольку травма или болезнь были обусловлены состоянием опьянения, которое установил врач. Также человек теряет право на компенсацию в случае, если он без особой причины не явился на прием к врачу или умышленно игнорирует назначенное врачом лечение», - сказала Конт.
Связанные с компенсацией по временной нетрудоспособности требования в год предъявляются несколько сот раз. В 2018 году таких требований было предъявлено 270 на общую сумму в 53 527 евро.
Также БК может потребовать возврата денег у медицинского учреждения, чей врач необоснованно выдал больничный лист: «Это происходит в случае, если это выявила проверка Больничной кассы, и касса выплатила на его основании компенсацию».
С Европейской картой медицинского страхования у застрахованного в Эстонии человека есть право получить необходимую врачебную помощь и в других странах Европейского союза: «Злоупотребление Европейской картой медицинского страхования заключается в том, что у человека в Эстонии закончилась медицинская страховка, и в действительности у него нет права получить врачебную помощь на основании Европейской карты медицинского страхования». По ее словам, такие случаи всплывают часто, поскольку иностранное государство выставляет БК для оплаты счет за лечение.
По данным Больничной кассы, каждый год происходит в среднем 50-80 таких случаев. В 2018 году БК предъявила требования 76 людям на общую сумму в 40 000 евро.
От поставщика медицинских услуг и аптек Больничная касса требует возврата денег за неправильно или необоснованно оказанную услугу и выплаченную компенсацию: «Главным образом, речь идет об ошибках, поскольку счетов за лечение очень много. В ходе проверки счетов за лечение выясняется, что медицинские учреждения выставляют двойные счет, допускают ошибки в кодах, или добавляют в счет неверную услугу и так далее».
Выясняется, что врач неверно выписал больничный лист или льготный рецепт. Аптекам Больничная касса предъявляет требования в случае, если было продано рецептурное лекарство или медицинское приспособление с неправильной льготой.
Конт заверила, что чаще всего партнеры допускают ошибки случайно и сами обращаются в Больничную кассу, если обнаруживают, что данные или счета были предоставлены неправильно. Но возникают и системные обманы, и при необходимости касса передает собранные материалы в полицию.
В 2018 году Больничная касса предъявила медицинским учреждениям 347 требований на сумму в 280 384 евро: «Такие требования крайне маргинальны по сравнению с сотнями миллионов евро, которые Больничная касса каждый год платит своим партнерам за оказанные медицинские услуги».