Больничная касса предъявила медучреждениям возвратные требования на полмиллиона евро

Больничная касса. Фото: Liis Treimann

Больничная касса регулярно проверяет целесообразность использования средств медицинского страхования с целью предотвращения и выявления ошибок или возможного мошенничеств. В результате проверок, проведенных в прошлом году в целях предотвращения неоправданных расходов средств нашего общего фонда медицинского страхования, Больничная касса смогла вернуть от оказателей медицинских услуг почти 420 000 евро.

Больничная касса оплачивает лечебные счета, представленные оказателям медицинских услуг за предоставленные пациентам услуги по лечению. В то же время, согласно законодательству, Больничная касса обладает и правами, и обязательствами по проверке правомочности и корректности выплаченных компенсаций и оплаченных лечебных счетов, предоставленных медицинскими учреждениями за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги.

«Контроль над использованием средств медицинского страхования является частью ежедневной работы Больничной кассы, как одной из главных организаций, финансирующих все здравоохранение Эстонии. Для выполнения данной цели Больничная касса использует различные контрольные механизмы и постоянно ведет работу по контролю в рамках своих обязанностей и компетенции», - подтвердила член правления Больничной кассы Майви Парв.

В арсенале Больничной кассы есть разные методы проведения проверок

Медицинские счета, листы нетрудоспособности и рецепты проходят при их получении автоматические проверки для предотвращения и выявления прежде всего более простых ошибок - например, неправильно составленный медицинский счет, неправильный код медицинской услуги или чрезмерное количество медицинских услуг на одном лечебном счете, неверный вид листа нетрудоспособности, количество выписанных рецептов и другие подобные ошибки.

Больничная касса также постоянно выполняет текущие (стандартные) запросы и анализ информации из базы данных лечебных счетов, чтобы оценить точность и достоверность данных, представленных в лечебных счетах. В ходе таких проверок Больничная касса проверяет, действительно ли было обосновано предоставление льготных рецептов, листов нетрудоспособности, а также счетов за медицинские услуги. Наиболее часто встречающейся причиной возвратных требований, которые Больничная касса предоставляет медицинским учреждениям на основании стандартных выборок из базы данных, были продублированные лечебные счета. На основании стандартных выборок из базы данных в 2019 году Больничная касса проверила почти 16 000 лечебных счетов. Было выявлено, что почти 3500 из них были предоставлены Больничной кассе необоснованно. Больничная касса выставила таким медицинским учреждениям возвратные требования на общую сумму почти 250 000 евро. 

Чтобы поддержать уровень качества оказываемых медицинских услуг, Больничная касса также проводит целевые проверки, в ходе которых сравнивается соответствие данных лечебного счета данным истории болезни пациента. Также мы проверяем, представлены ли в медицинском счете услуги, предоставленные пациенту согласно данным медицинской документации, и было ли это обоснованным с медицинской точки зрения. «Целевые проверки являются эффективным методом контроля Больничной кассы, который может использоваться для обнаружения возможных ошибок и мошенничества со стороны медицинского учреждения. Целевой контроль счетов может быть проведен, например, из-за обнаруженных высоких затрат на лечение или из-за того, что люди недовольны услугами медицинского обслуживания и ее качеством. Целевые проверки также проводятся в наиболее важных областях здравоохранения, например, в этом году Больничная касса проверит использование дополнительных денег, выделенных медицинским учреждениям из-за чрезвычайной ситуации, вызванной коронавирусом, включая срок действия листов нетрудоспособности и обоснованность удаленных приемов», - пояснила Парв. В прошлом году Больничная касса при помощи целевых выборок провела проверку почти 3200 медицинских документов (лечебные счета, листы нетрудоспособности, рецепты, истории болезни, медицинские карты). Ошибки были выявлены в четверти проверенных материалов, и Больничная касса предъявила медицинским учреждениям возвратные требования на общую сумму 164 300 евро.

Больничная касса также регулярно проверяет, выполняют ли ее договорные партнеры условия заключенных договоров. По словам Парв, доверенные врачи Больничной кассы проверяют выполнение условий, оговоренных в договоре, а также лечебные счета, представленные медицинским учреждением к оплате, и доступность лечения. Доверенные врачи также отслеживают информацию об медицинских услугах на интернет-сайте медицинского учреждения и сравнивают эти данные с данными реестра Департамента здравоохранению и дигитальными данными информационной системы здравоохранения. На основании жалоб, поступивших от людей, доверенные врачи время от времени проводят инспекцию договорных партнеров на месте, в самом медицинском учреждении. «Во время проверки доверенный врач проверяет организацию работы медицинского учреждения и доступность медицинских услуг, следя за тем, чтобы медицинское учреждение было открыто в согласованное время, а список цен платных услуг и информация о плате за посещение находились на видном для пациента месте. При этом также проверяется, имеется ли в медицинском учреждении возможность предварительной регистрации на прием, порядок поддержания порядка в очереди на лечение и т.д. Также проверяется, была ли информация об услугах, предоставленных пациенту, передана в информационную систему здравоохранения», - добавила Парв.

В 2019 году в дополнение к анализу данных, Больничная касса также начала внедрять новые инфотехнологические решения - машинное обучение и определение различий. «Машинное обучение позволяет создавать модель на основе предыдущих проверок, которая предсказывает, какой лечебный счет может быть неправильным по форме или по с содержанию. Прогнозирующие модели используются для выявления различий, которые позволяют перспективно идентифицировать те медицинские услуги или таких оказателей услуг, которые требуют большего внимания. Это важные вспомогательные инструменты, помогающие нам повышать эффективность контрольных мероприятий», - добавила Парв. По ее словам, как проект машинного обучения, так и проект выявления различий все еще находятся на ранней стадии, в прошлом году Больничная касса внедрила две программы машинного обучения.

Обращения людей помогают определить возможные случаи мошенничества

Больничная касса выявила ряд серьезных нарушений благодаря жалобам и отзывам пациентов. Такие случаи можно зафиксировать только при помощи обращений самих пациентов, так как Больничная касса не видит, обращался ли действительно человек к врачу или что именно врач делал во время приема. Каждый год Больничная касса получает 100-200 таких жалоб или оповещений. «Нам часто бывает трудно обнаружить неудовлетворенность работой медицинского учреждения или злоупотребление средствами медицинского страхования без получения от пациента конкретной информации», - сказала член Правления Больничной кассы.

Жалобы и сигналы от людей мы стали получать все чаще благодаря тому, что у людей появилась возможность просмотра своих лечебных счетов на портале для пациентов  digilugu.ee. По словам Парв, Больничная касса постоянно оповещает людей о такой возможности и приглашает их проверять данные своих лечебных счетов на портале digilugu.ee и в случае сомнений смело обращаться в Больничную кассу.

«После оповещения мы стали получать информацию от людей о таких случаях, когда медицинское учреждение предоставило Больничной кассе счет за лечение, но на самом деле человек не был на визите в медицинском учреждении или не получал услуги, указанные в лечебном счете. Также благодаря обращениям были обнаружены случаи, когда пациент сам полностью оплатил лечебный счет, то есть счет представлен медицинским учреждением как человеку, так и Больничной кассе. Такое поведение медицинского учреждения является незаконным", привела примеры Парв. Она добавила, что обращения людей о возможных нарушениях дают Больничной кассе необходимый сигнал для дальнейших действий.

В будущем Больничная касса планирует еще больше вовлекать в контроль медицинских счетов пациентов. «В качестве одного из способов мы планируем начать отправлять на электронную почту пациента уведомления о его лечебных счетах, которые прислали нам медицинские учреждения для оплаты». Кроме того, мы сейчас создаем дополнительную функциональную возможность в электронной базе данных системы здравоохранения, при помощи которой человек может оспорить лечебный счет напрямую на портале digilugu.ee. Когда человек нажимает на портале на кнопку оспаривания лечебного счета, Больничная касса получает уведомление о том, что лечебный счет был оспорен, и на основании полученной информации мы сможем обратиться в медицинское учреждение для получения разъяснений», - сказал Парв.  Новое технологическое решение в базе данных лечебных счетов станет доступным для пациентов в начале 2021 года.

Контрольная деятельность Больничной кассы ограничена

На деятельность Больничной кассы также распространяется принцип „доверяй, но проверяй". «Мы доверяем нашим договорным партнерам и знаем, что качественное здравоохранение является нашей общей целью, а это значит, что мы предполагаем, что медицинские учреждения не будут злоупотреблять нашими общими финансовыми средствами. Однако одного доверия недостаточно, и необходимо проведение постоянного мониторинга использования общих средств, предназначенных для медицинского обслуживания населения», - подтвердила Парв.

Больничная касса серьезно относится к ошибкам и случаям мошенничества. «Если мы обнаруживаем нарушение, мы выставляем медицинскому учреждению возвратное требование. В случае повторного нарушения накладывается штраф за невыполнение условий договора. Например, в прошлом году мы выставили медицинским учреждениям почти 500 возвратных требований на общую сумму почти 411 000 евро», - подтвердила Парв.  По словам Парв в большинстве случаев причинами таких случаев все же являются непреднамеренные ошибки, и происходят они из-за большого количества лечебных счетов. Например, медицинские учреждения могут предоставлять дублированные счета, ошибиться в кодировании, добавляют в лечебный счет неправильные медицинские услуги.  Бывает и так, что врачи неправильно выписывают листы по нетрудоспособности или льготные рецепты. По словам Парв, многие договорные партнеры сами обращаются в Больничную кассу, если они обнаруживают, что они предоставили через систему неправильные данные или лечебные счета.

Тем не менее, время от времени бывают и системные мошенничества, из-за которых Больничная касса с прошлого года значительно увеличила и размер штрафа, который в настоящее время может составить в зависимости от серьезности нарушения до 500 000 евро. Преднамеренное мошенничество является неблагоприятным фактором как для продления уже имеющегося договора, так и для заключения нового договора. Оно может быть и фактором, полностью исключающим и продолжение договора, и заключение нового договора с Больничной кассой», - сказала Парв.

Расторжение договора и уплата штрафных санкций является последней возможностью для Больничной кассы повлиять на партнера. «Мы штрафуем наших договорных партнеров только в крайних случаях и в случае умышленного мошенничества. Причиной этого является необходимость поддерживать баланс между доступностью и качеством медицинского обслуживания», - сказала Парв.

Больничная касса обладает правами и обязательствами по контролированию целесообразности использования средств медицинского страхования, но только в пределах, имеющихся у нее компетенции и прав. К сожалению, методы контроля Больничной кассы ограничены или все еще включают в себя много "ручной работы". Например, по словам Парв, Больничная касса не может систематически, в автоматическом порядке проверять, какие медицинские услуги были предоставлены конкретному человеку и были ли они предоставлены в достаточном объеме. Больничная касса также не может сама проследить, приходил ли человек на самом деле на визит к врачу или нет. В данной области Больничная касса не имеет права сама опрашивать людей или узнавать у них информацию о состоянии их здоровья, включая использование медицинских услуг. «Мы можем опираться на данные лечебных счетов и проверять медицинские документы, но мы никогда не сможем проверить каждый визит к врачу», - сказала Парв.

Дело в том, что Больничная касса не является следственным органом, и в данным ситуациях необходимо постоянно сотрудничать с полицией и прокуратурой. В случае наиболее серьезных нарушений или подозрении на мошенничество Больничная касса передает собранные материалы в полицию, которая возбуждает уголовное расследование.

Каким образом можно сделать контрольные проверки Больничной кассы более эффективными? «Использование наших общих средств  медицинского страхования лучше всего контролируются при помощи регулярного и систематического мониторинга, для улучшения которого мы сейчас расширяем возможности машинного обучения и автоматических контролей и все больше привлекаем пациентов к процессу отслеживания работы медицинских учреждений», - заключила Парв.