Госконтроль: необходимо ускорить начало лечения рака и увеличить участие в скринингах

Рак. Фото: create jobs 51/ Shutterstock

Несмотря на то, что каждая неделя отсроченного лечения снижает шансы на выживание больного раком на один-три процента, в Эстонии рак часто выявляется на более поздней стадии. Низкое участие в скрининговых обследованиях – одна из причин, по которой злокачественные опухоли обнаруживаются слишком поздно.

Недавняя проверка Государственного контроля показывает, что даже когда злокачественное новообразование уже обнаружено, начало лечения на разных этапах затягивается. Госконтроль рекомендовал усилить уведомление о скрининговых обследованиях и упростить регистрацию на скрининги, а также создать более слаженный и быстрый способ диагностики и лечения пациентов с подозрением на рак.

В ходе аудита был изучен путь пациентов к лечению четырех локализаций рака: легких, толстой кишки, шейки матки и молочной железы. Главный аудитор Госконтроля Инес Метсалу-Нурминен отметила, что первая задержка происходит на этапе раннего выявления рака. «Жизни пациентов можно спасти выявлением рака на ранней стадии – но также и более быстрым направлением на лечение. На ранних стадиях заболевания, в зависимости от его локализации, выявляется только половина или даже менее трети случаев рака – это означает, что для многих пациентов лечение опаздывает», – сказала главный контролер Инес Метсалу-Нурминен. Например, в 2018 году только 29% случаев рака шейки матки, 35% рака толстой кишки и 49% рака молочной железы были обнаружены на ранних стадиях.

«Несмотря на то, что скрининг является всемирно признанным эффективным средством предотвращения запущенных случаев рака, в Эстонии участие в таких обследованиях невелико, и только половина приглашенных на скрининг участвовали в нем», – добавила главный контролер Метсалу-Нурминен. В 2020 году только 52% целевой группы населения прошли скрининг на рак молочной железы, 50% – на рак толстой кишки, и 42% – на рак шейки матки. Хотя на низкий процент участия в 2020 году и могла повлиять пандемия COVID-19, но и в 2019 году охват не был значительно выше. В Эстонии ставится цель, чтобы в скрининговых обследованиях участвовало не менее 70% целевой группы.

Вероятность остаться в живых через пять лет (то есть выживаемость) варьируется в зависимости от локализации. Выживаемость выше при раковых локализациях, охваченных скринингом, но все же в Эстонии она на 10–13 процентных пунктов ниже, чем в странах Северной Европы, в случае пациентов с раком толстой кишки и молочной железы. Причинами низкого охвата скринингом являются низкий уровень образования и осведомленности об обследованиях, а также тот факт, что скрининговое оповещение не вполне адресное и приглашения не доходят до многих адресатов. Кроме того, на скрининги можно записаться в основном по телефону, поскольку бронировать время визита через общегосударственную цифровую регистратуру невозможно. Положительным примером является передвижной маммограф – маммографический автобус, об услугах которого общественность широко информируется, и услуги маммографа таким образом становятся ближе к людям. В Йыгеваском, Пылваском и Саареском уездах маммографический автобус помог повысить участие женщин в скринингах на рак молочной железы.

«Вторая задержка возникает с началом лечения», – указала главный контролер Инес Метсалу-Нурминен, отметив, что при лечении рака считается желательным начать лечение в течение девяти недель, то есть 63 дней, после первого визита пациента к врачу. «Лечение вовремя получали только пациентки с раком молочной железы, у которых первый сеанс лечения начинался в среднем на 52-й день после первого визита». Задержка в маршруте лечения имела место как на этапе семейного врача, так и на стадии врача-специалиста, в случае всех других исследованных локализаций рака. У пациентов с раком шейки матки и раком легких период до начала лечения занимал около ста дней, и у пациентов с раком толстой кишки – 122 дня.

На основании экспертной работы Эстонского общества онкологов, проведенной в ходе аудита, выяснилось, например, что 24% больных раком толстой кишки не получили своевременного лечения у семейного врача, и 12% – у врача-специалиста. Когда пациент поступал уже в онкологический центр, задержек было значительно меньше. Однако, по оценкам экспертов, 12% пациентов с раком легких не получили своевременного лечения у онколога, и в 13% случаев начало лечения рака толстой кишки после консилиума задерживалось.

Обычно задержки возникают в ходе работы с пациентами: если врач ошибается в ходе обследования, ставит неверный первоначальный диагноз или не может отправить пациента на нужное обследование. А также из-за длительности времени ожидания обследований. Простои в лечении также бывают вызваны и самими пациентами – иногда они не приходят на согласованный прием. Задержки в движении информации также замедляют начало лечения: эпикризы (сводки истории болезни) не попадают в Информационную систему здоровья, информация бывает низкого качества и т. д.

Каждая неделя задержки с лечением увеличивает смертность пациентов. Например, исследования показали, что задержка с началом лечения увеличивает смертность на 1,2–3,2% за каждую отсроченную неделю.

Госконтроль пришел к заключению, что доля финансирования лечения рака в расходах на здравоохранение в Эстонии является одной из самых больших по сравнению с другими сферами, но мы отстаем от многих европейских стран в отношении оснащенности персоналом и оборудованием для лечения рака.

Расходы на лечение рака в Эстонии увеличились примерно на 10% в год, так как выросло количество пациентов, а в перечень медицинских услуг добавились новые услуги и лекарственные препараты. В Эстонии расходы на лечение рака, как правило, возмещаются и в том случае, если они превышают первоначально запланированный бюджет данной сферы. Прямые затраты, связанные с лечением рака, составили 5,8% всех расходов на здравоохранение в Эстонии в 2018 году, вследствие чего наш показатель ниже среднего для европейских стран (6,2%).

В ближайшие годы потребность в ресурсах для лечения рака может еще больше возрасти. Из-за пандемии меньше людей прошли скрининг и получили лечение от рака. Поскольку некоторые люди не обратились к врачу вовремя, а последующее лечение обходится дороже, расходы на лечение рака могут увеличиваться быстрее, чем раньше.

Время, необходимое для получения решения о компенсации расходов на новые лекарства в Эстонии, является одним из самых продолжительных среди стран ОЭСР и ЕС.

По данным Всемирной организации здравоохранения, доступность основных противоопухолевых препаратов в Эстонии обеспечивается, но доступность новых лекарств ниже среднего показателя по ОЭСР и ЕС. Согласно отчету ОЭСР, из рассмотренных лекарств к числу компенсируемых препаратов в Эстонии относились 62%, при этом в других странах средний показатель составлял 73%. Время, необходимое для добавления лекарств в список льготных препаратов и медицинских услуг в Эстонии после получения разрешения на продажу, является одним из самых продолжительных среди рассмотренных стран: в Эстонии это занимает около 40 месяцев, в других странах – 28 месяцев. Причины задержки заключаются в том, что заявки на компенсацию подаются через несколько месяцев после выдачи разрешения на продажу, а их рассмотрение Комиссией по лекарствам и последующее заключение ценовых соглашений также занимают много времени.

Госконтроль рекомендовал ускорить процедуру компенсации расходов на новые лекарства и, в целях повышения доступности лекарств, расширить круг учреждений, имеющих право подавать заявки на включение новых лекарств в перечень медицинских услуг Больничной кассы.

Кроме того, Госконтроль рекомендовал сделать участие в скрининговых обследованиях как можно более простым и доступным для людей, включая возможность бронировать время для скрининга в общегосударственной цифровой регистратуре. Также следовало бы увеличить роль семейных врачей и семейных медсестер в информировании о скринингах, а также, по возможности, в консультировании по скринингам и проведении последних. Примером может служить передовая практика скрининга на рак толстой кишки, когда семейный врач связывается с пациентами и консультирует их.

Госконтроль рекомендовал создать возможность для пациентов с подозрением на рак сократить время ожидания приема и обследований.

Для более быстрого выявления рака необходимо разработать необходимые руководящие инструкции по лечению и интегрировать их в систему поддержки принятия решений для семейных врачей (цифровой инструмент, помогающий принимать оптимальные решения о лечении на основе предыдущей истории болезни и данных о состоянии здоровья). Также следует направлять пациентов с подозрением на рак к врачу-специалисту через электронную консультацию.

Общая информация

За последние двадцать лет смертность от рака выросла с примерно 3200 случаев в год до примерно 3900 случаев. В то же время, количество впервые обнаруженных случаев рака увеличилось с примерно 6000 до примерно 9000. На злокачественные новообразования приходится около четверти всех смертей.

Для профилактики и раннего выявления рака в Эстонии проводится скрининг на рак молочной железы, рак шейки матки и рак толстой кишки.

Согласно годовому отчету Больничной кассы, расходы в области онкологии в 2020 году составили 107,4 миллиона евро.

Целью аудита было оценить, позволяет ли система раннего выявления рака своевременно обнаруживать опухоль и начинать лечение рака своевременно, то есть без неоправданных задержек.

В ходе аудита рассматривались скрининговые обследования, то есть аспекты поведения в отношении здоровья, являющиеся частью профилактики рака, остались вне сферы внимания аудита. С точки зрения лечения рака, аудит был сосредоточен в основном на диагностике рака и своевременности начала онкоспецифического активного лечения.

В ходе аудита в сотрудничестве с Эстонским обществом онкологов была проведена экспертная работа по анализу своевременного выявления раковой локализации (рака молочной железы, шейки матки, легких и толстой кишки) на примере счетов за лечение 400 пациентов.