/nginx/o/2025/02/19/16667981t1hb37d.jpg)
В распоряжении врачей должны быть современные программы и искусственный интеллект, которые помогали бы врачам вести подробные и точные истории болезни, чтобы все важные детали были учтены и ничего не осталось без внимания, пишет онколог Майго Риенер.
Врачи-специалисты за рабочий день нередко принимают по 20-30 пациентов. На каждого в среднем приходится всего от шести до десяти минут, и из-за нехватки времени в медицинскую карту зачастую записываются лишь несколько кратких фраз - это если хоть что-то фиксируется. Иногда несколько строк в медицинскую карту вместо врача записывает медсестра или ассистент, присутствующий на приеме. Забавный, но в то же время абсурдный пример из реальной жизни: «Пациенту назначена химиотерапия, потому что он направлен в дневной стационар».
Культуру ведения медицинской документации и общения с пациентами молодые врачи перенимают у старших коллег: своеобразная передача знаний и навыков буквально из уст в уста.
Один из моих наставников в период резидентуры советовал подходить к написанию истории болезни так, словно отчитываешься перед следствием, чтобы избежать тюремного срока. На самом деле подробное и точное описание состояния пациента необходимо, чтобы в любой момент можно было точно восстановить его историю лечения и проверить правильность назначенной терапии.
Работая в Финляндии, я уже в первые недели понял, что истории болезни должны быть подробными и понятными. Они нужны не только самому врачу, но и коллегам, молодым специалистам, а главное - пациенту, чтобы он мог разобраться в своем диагнозе и лечении.
Если в истории болезни подробно указаны диагнозы, жалобы пациента, цель лечения, необходимая терапия и возможные риски, то эта информация будет полезна всем, кто участвует в его лечении. Кроме того, пациент и сам должен понимать природу своего заболевания, чтобы вместе с врачом принимать взвешенные решения о лечении.
Молодые врачи учатся более внимательному и человечному отношению к пациентам, читая грамотно составленные истории болезни. Кроме того, такие записи позволяют коллегам без проблем продолжить лечение, если лечащий врач уходит в отпуск или заболевает.
В Финляндии, чтобы улучшить качество медицинской документации, несколько десятилетий назад было принято решение, согласно которому государственная служба социального страхования KELA выплачивает деньги медицинским учреждениям только при условии, что истории болезни оформлены правильно и соответствуют установленным законодательным требованиям.
Самый известный семейный врач Эстонии и депутат Рийгикогу призвал объявить систематическое распространение лженауки преступлением. Многие поддерживают эту инициативу, однако в этом контексте многим из них стоило бы посмотреться в зеркало.
В ходе обучения врачи перенимают много устных убеждений, которые часто не имеют научного подтверждения. Из-за этого многие сами невольно распространяют мифы. В одном из медицинских учреждений Таллинна пациентам советуют лечить мастит капустным листом, а некоторые врачи реабилитации рекомендуют использовать магний и витамины группы B для лечения боли в спине.
Многие онкологи запрещают пациентам, победившим рак, посещать сауну, летать на самолете, делать массаж, загорать на солнце или кататься на велосипеде, считая, что эти занятия могут спровоцировать возвращение болезни. Но на самом деле риск рецидива зависит не от таких факторов, а от того, удалось ли полностью удалить опухоль с помощью операции или лучевой терапии. Рак не исчезает сам по себе, чтобы потом вдруг появиться снова!
Чтобы мои слова о недостатках в ведении медицинской документации не воспринимались как размышления врача, уехавшего из Эстонии и вещающего откуда-то с палубы финского парома, я приведу конкретные примеры.
В опубликованном в 2021 году аудите Государственного контроля «Выявление злокачественных опухолей и направление пациентов на лечение» отдельно отмечалось крайне низкое качество ведения медицинской документации.
Эксперты, изучавшие истории болезни пациентов, обнаружили, что в эпикризах отсутствовала информация, которая могла бы помочь семейным врачам поддерживать онкологических пациентов в процессе их лечения, а также одновременно лечить сопутствующие заболевания. Также невозможно было точно проследить этапы их лечения. В медицинских записях отсутствовало описание осмотров пациентов, что вызывало сомнения в том, проводились ли эти осмотры врачами систематически.
/nginx/o/2025/02/19/16667983t1hee26.jpg)
Кроме того, на основе информационных систем больниц невозможно было проанализировать, каковы реальные сроки ожидания лечения. При составлении аудита для представления хотя бы каких-то данных учитывались только те случаи, в которых информация была достаточной, то есть часть фактических данных просто не была отражена.
Еще одним ярким примером низкого качества ведения медицинской документации является научная статья Evidence of overestimating prostate cancer mortality in Estonia: a population-based study («Доказательства завышенной оценки смертности от рака предстательной железы в Эстонии: популяционное исследование»), опубликованная в 2022 году учеными Института развития здоровья (TAI) совместно с эстонскими врачами. Согласно данным регистров за 2017 год, от рака предстательной железы скончались 277 мужчин. Однако при повторном анализе историй болезни неожиданно выяснилось, что причины смерти часто были указаны неверно, и фактически в 2017 году рак предстательной железы в Эстонии унес жизни всего 181 человека.
После этого открытия появилось множество обнадеживающих пресс-релизов о том, что в Эстонии смертность от рака предстательной железы ниже, чем считалось ранее, а также был сделан вывод, что лечение этого заболевания в стране соответствует европейскому уровню.
Любопытно, что ученые не подвергли критике качество исходных данных: в 96 из 277 случаев причина смерти была указана неправильно, то есть зафиксирована с ошибкой. Хотели ли ученые и врачи подогнать факты под удобную для себя версию этого исследования?
У настоящего ученого такое открытие должно было бы вызвать глубокое недоверие к качеству всех данных регистра. Чтобы точно определить масштаб проблемы и убедиться в ее наличии, необходимо было бы проверить медицинские записи всех умерших мужчин за этот год (согласно данным Департамента статистики, в том году скончались 7325 мужчин, а по базе данных TAI - 7295).
Единственный возможный вывод на основе такого исследования заключается в том, что качество данных регистра настолько низкое, что на их основе невозможно провести достоверный анализ. И что еще важнее: такие обобщения, сделанные на основе ошибочных баз данных, могут подорвать авторитет и нанести ущерб международной репутации эстонской науки.
Один из моих преподавателей говорил: «Если этика исчезнет из медицины, то искать ее где-либо еще не имеет смысла».
Этика - это тот самый невидимый клей, который соединяет качественные данные и доказательные методы лечения, превращая их в медицину. Этика сама по себе не является мерилом эффективности лечения, однако исследования показывают, что если врачи не соблюдают принципы медицинской этики, это приводит к ухудшению результатов лечения. Главный принцип в том, что пациента лечат согласно его воле, ведь, как сказано в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, без информированного согласия пациента невозможно говорить о доказательной медицине.
Согласно подтвержденным данным Северо-Эстонской региональной больницы, в 2016-2018 годах лучевая терапия привела к тяжелым побочным эффектам у 27 пациентов с раком предстательной железы. У большинства из них появились опасные для жизни свищи (отверстия между прямой кишкой и мочевым пузырем). Чтобы спасти пациентов, врачам пришлось проводить операции, которые привели к инвалидности.
К сожалению, из-за осложнений после лучевой терапии 13 пациентов к настоящему времени скончались. Фатальным для них стало то, что при проведении лечения здоровые ткани и органы были недостаточно защищены.
Внутренние и международные критерии QUANTEC, применяющиеся в Региональной больнице, устанавливают строгие критические дозовые ограничения для объема каждого органа. Врачебная ошибка заключается в том, что если не удалось разработать планы лечения с правильным распределением дозы облучения, соответствующие требованиям безопасности, то лечение пациентов не следовало начинать. Ошибка заключается в том, что, если не удалось разработать планы лечения с распределением дозы облучения в соответствии с требованиями безопасности, нельзя было начинать лечение пациентов.
Врачи Региональной больницы признают, что пациенты, проходившие лучевую терапию, не были должным образом проинформированы о возможных побочных эффектах этого лечения. В результате пациенты не могли дать согласие на лечение на правильных условиях, и в результате такого подхода им было проведено опасное для жизни лечение против их воли. Позже, когда появились опасные для жизни побочные эффекты, пациентам не сообщили, что осложнения были вызваны слишком высокой дозой облучения, затронувшей здоровые ткани: прямую кишку и мочевой пузырь.
Еще одна врачебная ошибка заключалась в том, что в истории болезни не вносились необходимые записи, чтобы предотвратить неправильное лечение пациентов другими врачами. В большинстве случаев после лучевой терапии у пациентов неоднократно брали биопсию, пытаясь выяснить причину изменений в структуре стенки прямой кишки или возникновения кровотечений. Известно, что биопсии прямой кишки, проведенные после лучевой терапии, повышают риск образования свищей. При правильном подходе в некоторых случаях можно было бы избежать развития опасных для жизни осложнений.
Примеры, связанные с Центром лучевой терапии Северо-Эстонской региональной больницы, указывают на закономерность: нарушение этических норм, недостаточные медицинские знания, сокрытие ошибок и неполная документация данных о здоровье могут привести к смерти пациента.
Но разве честно винить только врачей, если руководство больниц не заботится о качестве лечения? Если эффективность системы здравоохранения на протяжении десятилетий оценивалась только по количеству пациентов, прошедших через больницу, неудивительно, что врачи адаптировались к таким требованиям и стремятся улучшить показатели. В итоге их работа превращается в простое оформление счетов для Кассы здоровья.
Если главным показателем успеха становится прибыль, это неизбежно приводит к тому, что руководители легче идут на неэтичные решения. Ведь самый быстрый способ собрать плоды с дерева - просто срубить его. Когда этика отходит на второй план, падает и моральный дух сотрудников, а в итоге страдают пациенты.
/nginx/o/2025/02/19/16667984t1h1f28.jpg)
В 2024 году медицинские эксперты исследовали причины, по которым врачи уходят из профессии. Этот же вопрос стал главной темой этической конференции Союза врачей Эстонии.
По мнению доктора Прийта Тохвера, изменения в культуре начинаются с перемен внутри себя. Однако исследования показывают, что токсичная рабочая среда формируется из-за культуры управления, основанной на страхе. Ее признаки - недоверие, боязнь совершить ошибку и признать ее, манипуляции, переутомление, вызванное переработками, эмоциональное выгорание, травля, конфликты и повышенный тон.
С точки зрения эволюционной теории, главным признаком жизни является способность адаптироваться к окружающей среде. Однако, если уровень угроз становится настолько высоким, что его невозможно рационально контролировать, даже у человека активируются первобытные инстинкты: бороться, бежать или притвориться мертвым.
При адаптации к токсичной рабочей среде возникает явление группового мышления, когда в коллективе появляется настойчивое стремление достичь согласия и сохранить гармонию, избегая критического анализа, не оценивая возможные риски и не рассматривая альтернативные варианты. Сами врачи тоже оказываются жертвами системы так называемой корпоративной солидарности медиков. Даже придерживаясь гуманистических принципов, они не всегда осознают, что открытый разговор о врачебных ошибках помогает снизить психологическое давление и на врачей, и на пациентов.
Врачи должны бояться не того, что о их ошибке станет известно, а того, что может случиться с пациентом, если не сообщить об ошибке.
Именно поэтому, вероятно, в 2018 году специалисты по лучевой терапии и медицинские физики не стали возражать руководству больницы, когда оно решило завершить анализ ошибок. Хотя им были известны фундаментальные принципы радиобиологии и возможные отдаленные осложнения лучевой терапии, они не стали настаивать на продолжении расследования.
Закон о страховании пациентов может стать первым шагом к тому, чтобы врачи перестали бояться признавать ошибки, и, возможно, приведет к изменениям в медицинской культуре. Признание ошибок помогает развивать эмпатию и этичное поведение, а извинение дает шанс на прощение.
Следующим шагом для эстонской системы здравоохранения должно стать улучшение качества исходных медицинских данных. В связи с этим я призываю эстонские IT-стартапы принять этот вызов и начать разработку современных баз данных для медицинской информации.
В распоряжении врачей должны быть современные программы и искусственный интеллект, которые помогали бы врачам вести подробные и точные истории болезни, чтобы все важные детали были учтены и ничего не осталось без внимания. С помощью современных технологий должна наконец стать возможной публикация данных онкологического регистра в режиме реального времени. Это поможет государству быстрее анализировать ситуацию, планировать лечение, распределять ресурсы и разрабатывать меры профилактики.
Эстонское цифровое общество в свое время смело шагнуло в XXI век. Теперь пришло время, чтобы и эстонское здравоохранение сделало этот шаг вперед!
/nginx/o/2025/02/19/16667982t1h155a.jpg)